Case report Paul Ernste

 

Manueeltherapeutische interventies bij bekkenbodemdysfunctie

Case report Paul Ernste

 

Auteur:
P.J.M. Ernste
Kruidenlaan 163
7006 SW Doetinchem
e-mailadres: fysio.ernste@Xs4all.nl

Titel:
Beïnvloedt een succesvolle manuele therapeutische interventie ten behoeve van aspecifieke lage rugklachten tevens bekkenbodemdysfunctieklachten ?

Key words:
Evidence-based practise, aspecifieke lage rugklachten, bekkenbodem-
dysfunctieklachten, manueeltherapeutische interventie.

Doelgroep:
De te bereiken doelgroep voor deze casestudie zijn manueel therapeuten en bekkenfysiotherapeuten.

Samenvatting

Inleiding

Het onderwerp van deze casestudie betreft het onderzoek en behandelen van een patiënt met aspecifieke lage rugklachten en bekkenbodemdysfunctieklachten.
Middels succesvolle manueeltherapeutische interventie is er sprake van een klinisch relevant verminderen van aspecifieke lage rugklachten. De bekkenbodemdysfunctieklachten verminderen tegelijkertijd ook klinisch relevant na de manueeltherapeutische interventie bij beschreven patiënt.

Doel

Kunnen bekkenbodemdysfunctieklachten in positieve zin beïnvloed worden door het succesvol behandelen van de aspecifieke lage rugklachten middels manueeltherapeutische interventie.

Methode
Manipulaties T.L.O., L5-S1, sacro-iliacale gewricht en actieve stabiliteitstraining lumbale- en bekkenregio.
Gemeten middels QBPDS en BQ. gemeten middels U.K.L. en intravaginale EMG-meting.

Resultaten
Klinisch relevant verschil gemeten ten aanzien van lumbale klachten:

• QBPDS score van 36 (baseline-meting) naar 19 (outcome-meting)
• BQ score van 43 (baselinemeting) naar 27 (outcome-meting).

Klinisch relevant verschil gemeten ten aanzien van bekkenbodemdysfunctieklachten:

• EMG basisspanning van 6 microvolt (baselinemeting) naar 4 microvolt (outcome-meting).

• EMG maximale contractie van 9 microvolt (baselinemeting) naar 12 microvolt (outcome-meting).
• UKL score van 5 (baselinemeting) naar 7 (outcome-meting).

Conclusie

In deze casus blijkt een - met behulp van vragenlijsten aantoonbaar - adequate manueeltherapeutische interventie ten aanzien van aspecifieke lage rugklachten. Tevens is een positief meetbaar effect te zien ten aanzien van bekkenbodemdysfunctieklachten.

Inleiding:
In de praktijk blijkt een deel van het patiëntenbestand met aspecifieke lage rugklachten tevens bekkenbodemdysfunctieklachten te ervaren. Deze patiëntencategorie wordt zowel door de manueel therapeut als door de bekkenfysiotherapeut gezien c.q. behandeld.
Een adequate manueel therapeutische interventie ten aanzien van de aspecifieke lage rugklachten kan tevens leiden tot een positief effect ten aanzien van de bekkenbodemdysfunctieklachten (bekkenfysiotherapeutische behandeling (nog) niet gestart).

De relevantie van dit probleem:
De koppeling tussen bekkenbodemdysfunctieklachten en aspecifieke lage rug- en bekkenklachten is aangetoond bij vrouwen met zwangerschapsgerelateerde lage rug- en bekkenklachten (1). De vraag is of dit ook geldt bij niet zwangere patiënten ?
Lumbale Segmentale Instabiliteit behoort tot de groep aspecifieke lage rugklachten.
In de literatuur (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) wordt duidelijk beschreven dat een belangrijke rol is weggelegd is voor de m.transversus abdominis en de mm.multifidi met betrekking tot specifiek lumbale segmentale stabiliteit. Daarnaast wordt er een relatie aangegeven tussen m. transversus abdominis en mm. multifidi enerzijds en bekkenbodemmusculatuur anderzijds: minder efficient aanspannen van de m. transversus abdominis en mm. multifidi wordt gecompenseerd door een verhoogde activiteit van de bekkenbodemmusculatuur.

Relevantie cijfermatig gezien:
Een miljoen Nederlanders (circa een op de tien) heeft last van ongewild urine- of ontlastingsverlies.
Circa 2,4 miljoen Nederlanders is bekend met chronische lage rugklachten (12).

Werkhypothese bij dit probleem:
Uitgangspunt bij deze casus vormt het disablement-proces, een biopsychosociaal model (13): we hebben hier te maken met chronische klachten waarbij geen directe relatie bestaat tussen mogelijke weefselschade en bestaande klachten. Er is wel een relatie tussen stoornissen en beperkingen in activiteiten en participaties welke in het RPS-formulier weergegeven zal worden (het RPS-formulier is bedoeld als denkraam om de verschillende relaties te leggen).
Bij de diagnostiek wordt niet gestart met testen op functiestoornissen, maar begonnen met het meten van beperkingen in activiteiten en participatie aan de hand van vragenlijsten en wordt getracht de hulpvraag van de patient helder te krijgen.
Ten aanzien van de hulpvraag: wat wil je bereiken met de therapie ?

• Opheffen van stoornissen die ten grondslag liggen aan de functionele beperkingen.

• Inventarisatie van het bewegend functioneren van de lumbale wervelkolom en bekkenregio (wat kan er wel, wat kan er niet; wat wil de patient weer uit kunnen voeren).
• Doelstellingen formuleren: concrete haalbare doelen die meetbaar zijn ten aanzien van beperkingen in activiteiten (fig. 1).

Figuur 1: Welke beperkingen ondervindt de patient ten gevolge van de rugklachten. De grijze vlakken geven de keuzes aan. (14)

Uitgangspunt is hierbij de evidence-based benadering (onderstaand schema fig. 2)

Figuur 2 : Klinisch redeneren: interactie tussen MT en patient met als doel te komen tot een beslissing (decision); vervolgens nagaan of hier voldoende bewijs (external evidence) voor te vinden

 

 

 

 

 

 

 

De vraagstelling luidt:
Kunnen bekkenbodemdysfunctieklachten in positieve zin beïnvloed worden door het succesvol behandelen van de aspecifieke lage rugklachten middels manueeltherapeutische interventie.

Het antwoord op deze klinische vraag c.q. beslissing is gelegen in onderstaand diagram (fig. 3).
Dit drieluik beschrijft aspecten van klinisch redeneren; deze drie componenten komen in dit case-report aan bod om een aanzet te geven/richting te geven aan een mogelijk antwoord (15).

Figuur 3: Componenten die de basis vormen van beslissingen in de dagelijkse praktijk.

MATERIAAL EN METHODE:
Casus:
Deze casus gaat over een 46-jarige vrouw die zich in de praktijk meldde met een drietal klachten:

• urineverlies met name bij bukken, werken in de tuin etc.
• pijn rechts in de onderbuik
• lage rugklachten rechts uitstralend naar rechter bovenbeen en lies.

Klachten bestaan al ruim een jaar. De patiënt is naar de praktijk verwezen voor een gecombineerde manueeltherapeutische/bekkenfysiotherapeutisch screening en, indien geïndiceerd, behandeling.

Informed consent:
De patiënt is voorafgaand aan het onderzoek en de behandeling geïnformeerd over onder andere:

• de te verwachten gevolgen
• de risico’s
• de mogelijke alternatieven

Onderzoeksdoelstelling:
Het in kaart brengen van de gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot het bewegend (dys)functioneren van lumbale en bekkenregio met betrekking tot de aspecifieke lage rugklachten (manueeltherapeutisch doel) en het (dys)functioneren van de bekkenbodem betreffende met name hypertonie en/of verminderde contractie bekkenbodemmusculatuur (bekkenfysiotherapeutisch doel) in relatie tot de hulpvraag. Tevens bevat de onderzoeksdoelstelling het in kaart brengen van persoonlijke en/of omgevingsfactoren die belemmerend werken op normale beloop van herstel.

De hulpvraag van de patiënt is als volgt:

• weer kunnen werken en kunnen tuinieren zonder rugklachten.
• niet meer rekening te hoeven houden met urineverlies

Hierbij wordt het RPS-formulier gebruikt (fig. 4)
Dit moet antwoord geven op de vraag of de patient op de juiste plaats is en of na aanvullend onderzoek - met name anamnese, lichamelijk onderzoek en het gebruik van specifieke meetinstrumenten - behandelbare grootheden voor manuele therapie en of bekkenfysiotherapie aanwezig zijn (is er een behandelindicatie).
Tevens worden persoonlijke en omgevingsfactoren in beeld gebracht, die belangrijk zijn als risicofactoren voor het beloop (onderste balk RPS-formulier fig. 4).
Bij de anamnese wordt onder andere getoetst of er mogelijke contra-indicaties en rode vlaggen voor een manueeltherapeutische en/of bekkenfysiotherapeutische behandeling aanwezig zijn.

Anamnese:
Patiënt is 46 jaar, gehuwd en heeft twee kinderen van vier en zes jaar.
Patiënt heeft sinds 2 à 3 jaar last van urineverlies. De klachten zijn te duiden als een aandrangs- incontinentie (zie mictielijst) (16) . De patiënt klaagt over dyspareunie (pijn bij gemeenschap). Tevens geeft de patiënt pijn rechts in de onderbuik en rond het rechter sacroiliacaal gewricht aan.
Sinds een half jaar bestaan de laag lumbale rugklachten uitstralend naar het rechter been tot in de kuit. De klachten zijn geleidelijk ontstaan, de patiënt kan haar werk niet uitvoeren ten gevolge van deze klachten, zij is werkzaam in de zorg en zij heeft eerder periodes van rugklachten doorgemaakt.
Bij de neurologische screening, onder andere MRI, zijn geen andere bevindingen geconstateerd dan discusversmallingen op meerdere niveaus.
De patiënt is verder bekend met spanningsklachten: o.a. bruxisme in het verleden.
Tractusanamnese: geen bevindingen, de patiënt is verder goed gezond.

Het bekkenbodemfysiotherapeutisch onderzoek (baseline en outcome-meting) is uitgevoerd door de in de praktijk aanwezig geregistreerde bekkenfysiotherapeut.
Het bekkenbodemfysiotherapeutisch onderzoek bestaat uit: inspectie, intravaginale palpatie van de levatorplaat en E.M.G. meting middels intravaginale myofeedback met behulp van de Myomed 932 van Enraf Nonius.
De bekkenbodemcontracties zijn beoordeeld op de wijze waarop ze worden uitgevoerd: rusttonus, contractiekracht, duur, ontspanning en coördinatie van de bekkenbodemmusculatuur, conform de standaardisatieterminologie van de I.C.S. (International Continence Society) (17)

Inspectie	score	Omschrijving
Inwaartse beweging	ja
	nee	+
	neerwaarts
co-contractie zichtbaar	ja	+ buik/bil mm
	nee
relaxatie	ja
	nee	+
perineale beweging tijdens hoesten	ja
	nee	+
	inwaarts
Perineale beweging tijdens belasting	ja
	nee	+
	inwaarts
Palpatie
Pijn	ja
	nee	+
urethrale lift	ja
	nee	+
levator sluiting	ja
	nee	+
symmetrie links rechts	ja	+
	nee
symmetrie anterior posterior	ja	+
	nee
Vrijwillige contractie	krachtig
	normaal
	zwak	+
	absent
Duur	≥10	1 sec
fast twitch	≥15	5 x
vrijwillige relaxatie	volledig
	deels
	afwezig	+
Tijdens hoesten
Niet vrijwillige contraction	ja
	nee	+
Beweging perineum	ja
	nee
incontinentie	ja	+
	nee
Tijdens belasting
Relaxatie	Ja
	nee	+

Tabel 1: Uitkomsten bekkenbodemonderzoek volgens standaardisatieterminologie van de I.C.S. (International Continence Society)

Er is sprake van een duidelijk verminderde contractie en relaxatie, geen veerkracht te palperen. (18)(19) Meting middels myofeedback bevestigt dit: basisspanning rond 6 mV met een uitermate onrustige curve, aanspannen is tot maximaal 9 mV mogelijk. Er is geen dynamiek in de curve waar te nemen, coördinatie en sturing zijn moeizaam.
Intravaginale oppervlakte EMG-meting om de basisspanning van de bekkenbodemmusculatuur in kaart te brengen is een discriminatief meetinstrument: het meet de mate van contractiekracht en relaxatie, tevens is het bruikbaar om veranderingen in de tijd bijvoorbeeld voor en na een interventie (evaluatief) zichtbaar te maken. (20)(21)
Daarnaast is de Nederlandstalige Urogenitale Klachtenlijst (U.K.L.) van van der Vaart gebruikt om gestructureerd de klachten te differentiëren en vast te leggen. Hiermee wordt op 5 domeinen de urogenitale klachten geïnventariseerd namelijk: pijn, urine incontinentie, overactieve blaas, genitale prolaps en obstructie bij mictie (22).
Aan de hand van de in dit onderzoek verkregen gegevens luidt de bekkenfysiotherapeutische diagnose: bekkenbodemdysfunctieklachten op basis van overactieve bekkenbodemmusculatuur.(17)

Het manueeltherapeutisch onderzoek heeft bestaan uit het in kaart brengen van beperkingen in activiteiten en participaties middels de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) en de Bournemouth Questionnaire (BQ).
De QBPDS is een evaluatief ordinaal meetinstrument dat is bedoeld om de beperkingen in het activiteitenniveau vast te leggen en veranderingen in functioneren van de lage rug te meten. De betrouwbaarheid is goed, de validiteit en responsiviteit voldoende en de praktische hanteerbaarheid is goed.
De psychometrische eigenschappen van de QBPDS:

• Interne consistentie: Cronbach’s alpha varieert van 0.95 tot 0.96.
• Betrouwbaarheid : R (Pearson) Test-hertest inter 0.90
• Constructvaliditeit: r = 0.70

De totaalscore is de som van alle vragen. De eindscore varieert van 0 (geen beperking) tot 100 (volledig beperkt); een verandering van 15 punten wordt als een klinisch relevante verbetering of verslechtering aangeduid (23) (24).
Voor het in kaart brengen van mogelijk aanwezige psychosomatische factoren is gekozen voor de BQ. Deze vragenlijst brengt persoonlijke factoren, omgevingsfactoren en risicofactoren voor herstel in beeld.
De BQ is voor rugpatiënten een betrouwbaar, valide, responsief en multidimensionaal meetinstrument. De lijst scoort op zeven domeinen (rugpijnintensiteit, invloed op ADL, invloed op sociale activiteiten, mate van spanning, mate van depressiviteit, invloed van werk, aanwezige locus of control) op een tien punten schaal en is vlot afneembaar(25)
Psychometrische eigenschappen in getallen BQ:

• Interne consistentie: Cronbach’s alpha varieert van 0.87 tot 0.91
• Betrouwbaarheid: R (Pearson) Test-hertest inter 0.95
• Constructvaliditeit r = 0.78 (met RODQ)
• Responsiviteit: 1.29 (hoge effect size)
• Afkappunt is 42

Vervolgens is een manueeltherapeutisch onderzoek verricht naar aanwezige onderliggende functiestoornissen die in relatie met de door patient gepresenteerde
beperkingen zouden kunnen staan.
Onderzoek is, naar aanleiding van informatie verkregen uit anamnese, gericht op segmentale functie van sacro-iliacaal gewricht, thoraco-lumbale en lumbale wervelkolom en heupen, zowel arthrogeen (mobiliteit) als myogeen (stabiliteit), pijnprovocatietesten (van der Wurfftesten (26)).

Bevindingen onderzoek:
- heupen: geen bevindingen

• Driedimensionaal onbelast segmentaal onderzoek wervelkolom: hypomobiliteit TLO en L5-S1 rechts.
• Provocatietesten sacro-iliacaal gewrichten: Thigh Thrust test rechts positief; overige van der Wurfftesten negatief (26)
• rechter SI-G: verhard eindgevoel en pijn bij AP-druk (rechter ilium naar anterior).

• actieve instabiliteit lumbale-bekken regio:

- positief Gower’s Sign ( vorm van aberrant motion) in stand bij flexie/deflexie,
- positieve Prone instability test (27)
- positieve actieve straight leg raising gemodificeerd volgens Dianne Lee
(28)(29)
Samenvattend zijn de bevindingen:

• functiestoornissen rechter SI-G, L5-S1 rechts en TLO in de zin van verminderde mobiliteit
• actieve instabiliteit lumbale-bekkenregio; bij hanteren prediction rules van Hicks (28) twee voorspellende variabelen aanwezig.

Methode:
Naar aanleiding van de onderzoeksbevindingen, naast functionele beperkingen wordt op de BQ 43 punten gescoord, wordt er gekozen voor manuele therapie in ruime zin (psychosomatische factoren vormen onderdeel van de behandeling).
In eerste instantie is door middel van manueeltherapeutische interventies het probleem benaderd, te weten het opheffen van de arthrogene dysfuncties (patient is in periode 15/01 – 04/03/08 twee maal behandeld). Vervolgens is gestart met stabiliteitstraining van de lumbale- en bekkenregio.
Daarnaast heeft uitleg plaats gevonden betreffende het belang van gedoseerd bewegen. Ook is aangegeven dat ontspanning een belangrijke bijdrage levert aan het herstel. De patiënt is een oefen/bewegingsprogramma aangeboden en is begeleid bij de praktische uitvoering van de oefeningen.
Mogelijke ergonomische probleemsituaties tijdens het werk in de zorg zijn doorgesproken en adviezen ten aanzien van leefstijl zijn gegeven.

Uitvoering:

• Manipulaties van de hypomobiele gewrichten te weten: TLO, L5-S1 rechts en rechter SI-G; (patiënt is tijdens eerste twee behandelingen gemanipuleerd)
• Trainen gedurende zes weken van de actieve stabiliteit van de lumbale-bekken regio volgens oefenschema gebaseerd op de principes van Spine & Joint centrum te Rotterdam en O’Sullivan (6) zie bijlage 1.

Dit oefenschema bestaat uit twee fases:
1e fase: het leren aanspannen van m.transversus abdominis (locale
musculatuur) vormt de basis.
2e fase: trainen globale musculatuur te weten de musculatuur die “aanhaakt”
op de fascia thoracolumbalis
Getraind wordt op drie levels:
level 1 = statisch, level 2 = dynamisch en in gesloten keten, level 3 = dynamisch en in open keten.

• Rugsparend handelen met name betreffende de tiltechnieken

Daarna is opnieuw de mobiliteit TLO, L5-S1 rechts en het rechter SI-G beoordeeld en zijn de (in)stabiliteitstesten van de lumbale-bekkenregio herhaald.

Resultaten:
Bevindingen na 6 weken:

• mobiliteit TLO en L5-S1 rechts genormaliseerd
• rechter sacro-iliacaal gewricht nog stug, echter geen pijnprovocatie; thigh trust test rechts negatief.
• (in)stabiliteitstesten:

- Gower’s Sign is afwezig bij flexie/deflexie in stand.
- Prone instability test is negatief

• Actieve gemodificeerde straight leg raising is veranderd van score 4 (= vrijwel niet kunnen heffen) naar score 1 (= geringe inspanning bij heffen)

Om het door de patiënt ervaren effect te toetsen is na de laatste behandeling aan de patiënt gevraagd de Global Perceived Effect (GPE) vragenlijst in te vullen. Dit is een goed te hanteren evaluatief instrument om het ervaren effect te meten teruggekoppeld aan de hulpvraag.
De GPE is een zeven-puntsschaal door de patiënt zelf in te vullen ( 1 = compleet hersteld, 2 = veel verbetering, 3 = geringe verbetering , 4 = geen verandering, 5 = licht verslechterd, 6 = fors verslechterd en 7 = slechter dan ooit).
Harde cijfers ontbreken ten aanzien van dit meetinstrument maar velen gebruiken deze maat als gouden standaard voor effectonderzoek (30).
Feinstein (1987) en Beurskens (1996) hebben hier onderzoek naar gedaan.
Patiënt vulde d.d. 04-03-08 een 2 in op deze schaal, met andere woorden veel verbetering.

Mobiliteit T.L.O	hersteld
Mobiliteit L5-S1	hersteld
Thigh Thrust rechts	negatief
Federen rechter s.i.g.	Pijnprovocatie negatief
Gower’sign	Afwezig
Prone instability test	negatief
ASLR vlg. Lee	1

Tabel 2: uitslag functietesten na behandeling

	15-01-2008	04-03-2008
B.Q.	43	27
Q.B.P.D.S.	36	19
G.P.E. score		2
U.K.L.	5	7

Tabel 3: Uitslagen vragenlijsten meting 1 en meting 2

	15-01-2008	04-03-2008
E.M.G. basisspanning	6	4
E.M.G. maximale contractie	9	12
Mictiefrequentie/24 uur	13	8
Mictievolumes per toiletgang	50-400 ml	250-400 ml

Tabel 4: Uitslagen vaginale E.M.G. meting 1 en meting 2 en mictielijsten

Discussie
Kunnen bekkenbodemdysfunctieklachten in positieve zin beïnvloed worden door het succesvol behandelen van de aspecifieke lage rugklachten middels manueeltherapeutische interventie?
Het antwoord in deze casus is ja: de bekkenbodemfunctie is verbeterd.
De gedachte dat minder efficiënt aanspannen van de m.transversus abdominis en
mm. multifidi gecompenseerd wordt door verhoogde activiteit van de bekkenbodemmusculatuur speelt een cruciale rol in deze casus.
Het trainen van de m. transversus abdominus en mm multifidi is een belangrijk therapeutisch uitgangspunt.
Om de bekkenbodemfunctie in deze casus zo objectief mogelijk te bekijken worden de UKL en de intravaginale EMG-meting (outcome-waarden) herhaald. Er blijkt een klinisch relevante verbetering waar te nemen (Tabel 4 baseline en outcome-waarden). Op de UKL, gebruikt als inventarisatielijst van de klachten, scoort patient nu 7 (bij aanvang 5) op een schaal van 0 tot 10, waarbij 10 een optimale gezondheidstoestand is.
Daarnaast blijkt dat de mictiefrequentie is afgenomen van 13 naar 8 maal per etmaal. De mictievolumes zijn genormaliseerd (voorheen tussen 50 en 400 ml., nu tussen 250 en 400 ml.). Hieruit blijkt dat de bekkenbodemfunctie verbeterd is.

Wat is het resultaat van de behandeling op de lage rug klachten?
Klinische verschijnselen zijn duidelijk in positieve zin veranderd. Er zijn duidelijk zichtbare verschillen bij, na 6 weken, opnieuw ingevulde QBPDS en BQ (tabel 3). Hierbij valt op dat patiënt aanvankelijk 5 of hoger scoorde op BQ en na zes weken 5 of lager scoorde op alle domeinen. Dit zonder dat de uitkomsten van de BQ (baseline score van 43) het therapieplan bepaald hebben. Mogelijk dat gestarte therapeutische werkhervatting een reductie van angst en zorg omtrent werk heeft gegeven en een rol gespeeld heeft bij deze verbeterde BQ score.
Belangrijk positief, sterk punt wat uit deze casus naar voor komt is de mogelijk vruchtbare samenwerking tussen manueel therapeut en bekkenfysiotherapeut bij een bepaalde patiëntencategorie, waarbij de bekkenfysiotherapeut , als jong specialisme, zeer evidence based en meetbaar werkzaam is. Er ligt nog een groot werkterrein braak !
Het manueeltherapeutisch onderzoek naar bewegend dysfunctioneren wordt zo evidence based en meetbaar mogelijk uitgevoerd.

Bij dit casereport kunnen een aantal kritische kanttekeningen geplaatst worden:
Prediction rules van Hicks zijn goed toepasbaar in deze casus; deze hadden breder toegepast kunnen worden(27).
De keuze voor de QBPDS als meetinstrument om beperkingen in activiteiten vast leggen is niet geheel onomstreden met betrekking tot validiteit. Ten aanzien van de validiteit van de Nederlandse versie van de QBPDS worden lagere correlaties gevonden namelijk 0.60 tot 0.74. Ten aanzien van de responsiviteit van de Nederlandse versie van de QBPDS zijn geen gegevens beschikbaar. Nader onderzoek om een beter oordeel hierover te kunnen geven is gewenst.
In het recente proefschrift van Voorham – van der Zalm (18) worden enkele kritische kantekeningen geplaatst ten aanzien van de bij myofeedbackregistratie gebruikte elektrodes en de toegepaste elektrodeplaatsing. Deze zouden niet optimaal zijn. Ten aanzien van de vaginale palpatie zijn kanttekeningen te plaatsen betreffende de standaardisatie en betrouwbaarheid. (17)(19)
De gekozen manuele therapeutische interventie bestaat uit de combinatie manipulaties en specifieke oefentherapie; het is moeilijk te bepalen of alleen oefentherapie ook een zelfde effect zou kunnen hebben.
Stuge et al (10) komt tot de conclusie dat het toevoegen van specifieke stabilisatietraining aan een conventioneel fysiotherapieprogramma voordelen biedt boven de toepassing van alleen een conventioneel fysiotherapieprogramma
De therapietrouw, consequent en conscentieus oefenen is belangrijk, maar is tevens een moeilijk te beïnvloeden factor.

CONCLUSIE:
In deze casus lijkt een adequate manueeltherapeutische interventie ten aanzien van aspecifieke lage rugklachten aantoonbaar middels vragenlijsten. Tegelijkertijd is een positief meetbaar effect te zien betreffende de bekkenbodemdysfunctieklachten. Om hier in algemene zin een uitspraak over te kunnen en mogen doen zou een RCT moeten worden uitgevoerd om dit effect te toetsen in een grote populatie.
Het verdient aanbeveling om patiënten met aspecifieke lage rug- en bekkenklachten te behandelen binnen een setting waar men kan beschikken over de deskundigheid van zowel een manueeltherapeut als bekkenfysiotherapeut. De onderliggende gedachte is te komen tot een samenwerking tussen bovengenoemde beroepsgroepen waarbij men op de hoogte moet zijn van beider specifieke bekwaamheden.

Referenties/Literatuur:

1. Pool-Goudzwaard AL “Biomechanics of the sacro-iliac joints and the pelvic floor” 2003; Dutch Journal of Physical Therapy 2007: 117 (3) E122-E123
2. Hides et al “Long therm effects of Specific Exercises for First-Episode Low Back pain “ Spine 2001 Vol. 26 E4-E11
3. Hodges PW “Is there a role for transverse abdominis in lumbo-pelvic stability” Manual Therapy 1999 Vol. 4 (2) E74-E86
4. Hides JA, Jull GA, Richardson CA : “Long-Term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain”

Spine 2001; 26: E243-E248.

1. Peter B. O’Sullivan, Lance Twomey et al: “Altered abdominal muscle recruiTement in patients with chronic back pain following a specific exercise inter-Vention “ Journal of Orthopaedics en Sports Physical Therapy 1998; 17 (2); E114-E124.
2. P.B. O’Sullivan “Lumbar segmental instability”: clinical presentation and specific stabilizing exercise management (masterclass published 2000)

1. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL et al “Insufficient lumbopelvic stability:

A clinical anatomical and biomechanical approach to “a-specific low back pain. Man.Ther. 1998; 3: E12-E20

1. Stuge B, Vleeming A, Albert HB et al “European Guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain”

Spine 2008 jun;17(6): E794-E819.

1. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G et al “The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilising exercises for pelvic girdle pain after pregnancy

Spine 2004:29: E351-E359.

1. Stuge B, Holm I, Vollestad N “To treat or not to treat postpartum girdle pain with stabilizing exercises” Man.Ther. 2006 Nov;11(4): E337-E343.
2. Peter O’Sullivan “Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders part 1 and 2 (mei 2007)
3. Koes BW, Tulder MW van, Nek- en rugklachten. De ziekte, de determinanten en de zorg voor de patient . Nationaal Kompas Volksgezondheid. bron RIVM)
4. Verbrugge LM, Jette AM “The disablement proces” (1994)

Soc. Sci Med. 1994 Jan; 38(1): E1-E14.

1. Vet de HCW, Ostelo RWJG, Klinimetrie in de fysiotherapie: een handleiding ter voorkoming van een datakerkhof, Ned tijdschr voor Fysiother 2003; 113(3) E55-E58
2. Sacket DL, Rosenberg WMC, Gray JAM e.a. Evidence based medicine, what Is it, what is n’t it ? BMJ 1995; 310: E1085-E1086.
3. Naoemova I, De Wachter S, Wyndaele JJ, Comparison of Sensation-Related Voiding Patterns Between Continent and Incontinent Women: A study With a 3-Day Sensation related Bladder Diary. Neurourology and Urodynamics 2007 DOI.1002
4. Messelink B, Benson T, Berghmans B et al, Standardization of terminology

Of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor
Clinical assessment group of the international continence society.
Neurology and Urodynamics 2005; 24 E374-E380

1. Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama a Nijeholt GAB, Putter H et al

Diagnostic investigation of the pelvic floor: A helpful tool in the appproach
in Patients with complaints of micturition, defecation and/or sexual
dysfunction. Proefschrift 6 februari 2008 universiteit Leiden.

1. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, et al.Clinical evaluation of

pelvic Floor muscle function in continent an incontinent women.
Neurology an Urodynamics 2004; 23: E190-E197..

1. Sapsford R, et al. Co-activatation of the abdominal and pelvic floor

muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn, 2001. 20: E31-E42.
21.Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG
activity and intra-abdominal pressure. Int. Urogynecol Jnl Pelvic Floor
Dysfunct, 2002. 13: E125-E132.
22.Vaart van der CH, Leeuw de RJ, Roovers JWPR, Heintz APM “Measuring
health related quality of life in women with urogenital dysfunction”.
Thesis University of Utrecht, 2001.
23.Koke AJA “Quebec Back Pain Disability Scale” (Ned. Tijdschrift
v.Fysiother. 2003 ; 113(4) : E88

1. Ranchetti I, Vleeming A, van Wingerden JP “Physica characteristics of

women with severe pelvic girdle pain after pregnancy, a descriptive cohort
study” Spine 2008 Mar 1;33(5): E145-E51.

1. JMPT “The Bournemouth Questionnaire: a short-form comprehensive outcome measure. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics

volume 22 – number 8 – oktober 1999: E503-E510.

1. Wurff van der P, Welke tests zijn aan te bevelen bij problematiek van het

SI-gewricht? Stimulus 2003-2 E172-E184.
27. Hicks GE, Julie PT, Fritz M , et al Preliminary t of a Clinical Prediction Rule
for Determining Which Patients With Low Back Pain Will Respond to a
Stabilization Exercise Program Arch Phys Rehabil vol 86 september 2005
E1753-E1762
28. Lee D, Vleeming A et al, Movements Stability & Low Back pain-The
essential role of the pelvis 2nd edn.
29. Lee D, 4e Interdisciplinary World Congress on Low Back and pelvic Pain
Montreal November 8-10, 2001
30. Pool JM, Ostelo WJG, Koke J et al “Comparison of the effectiveness of a
behavioural graded activity program and manual therapy in patients with
sub-acute neck pain: Design of a randomized clinical trial”
Manual Therapy july 2005;vol.11; issue 4 E297-E305